El dolor que no se puede ver: El tratamiento más usado contra la endometriosis podría estar empeorando la situación

Por mucho tiempo se ha creído que la mejor forma de tratar la endometriosis, una condición crónica inflamatoria que afecta a una de cada 10 mujeres a nivel mundial, es realizando una cirugía laparoscópica para remover del cuerpo el tejido dañado.

Pero los expertos dicen ahora que la cirugía para aliviar los síntomas tal vez no es tan efectiva como alguna vez se pensó y que en realidad podría estar empeorando la condición de algunas pacientes, incluyendo aquellas que han desarrollado dolores independientes como resultado de su endometriosis.

“Encontramos que las pacientes no siempre se sienten mejor después de la cirugía y que aquellas que sí es por un corto periodo de tiempo”, cuenta a The Guardian Andrew Horne, profesor de ginecología y ciencias de la reproducción del Centro de Salud Reproductiva MRC de la Universidad de Edimburgo.

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Hablando a grandes rasgos, la endometriosis es una enfermedad en la que se produce un tejido similar al de las paredes uterinas, llamado endometrial, y que crece en otras partes del cuerpo. Alguna vez fue considerada como una enfermedad pélvica pero ahora se ha encontrado que crece en cada órgano del cuerpo.

Horne dice que la endometriosis debería dividirse claramente en tres diferentes vertientes: endometriosis peritoneal superficial, endometriosis quística de ovario o endometrio ovárico y endometriosis infiltrante.

Horne menciona que recientemente los doctores han tratado los casos de endometriosis con la misma metodología, la cual usualmente incluye una cirugía. Pero la evidencia señala ahora que el mejor tratamiento que se puede aplicar depende mayoritariamente de cuál de los tres tipos de endometriosis sufre la paciente y el tipo de tejido endometrial que se encuentre.

La red ovárica del trastorno incluye agrupamientos de tejido extra creciendo en los ovarios, lo que comúnmente crea quistes que pueden reventar y causar dolor severo e inflamación. Horne explica que las pacientes que tienen este tipo de trastorno posiblemente experimentan alivio significativo al retirar estos quistes, así que la cirugía es casi necesaria durante el proceso del tratamiento.

Pero el 80% de las pacientes con endometriosis padecen de endometriosis peritoneal superficial y en ellas es menos probable que este tejido sea el causante del dolor y los síntomas. En su lugar, la causa sería la forma en la que se relaciona este tejido con los nervios en la pelvis.

En estos casos, la cirugía podría estar empeorando la situación.

Conexión entre los nervios

El dolor es el síntoma que se reporta con más frecuencia y es uno de los más graves en la endometriosis. Un estudio que se realizó en el 2021 encontró que el 59% de las mujeres con endometriosis han reportado haber experimentado dolor pélvico por más de cinco años. Otro estudio en el 2020 encontró que el 39.9% de las pacientes han experimentado dolor tan fuerte que tuvieron la necesidad de ir a urgencias médicas.

Pero para el trastorno en sí mismo, estos síntomas se han referido bajo la sombra del dolor pélvico, a pesar de tener distinciones importantes.

“Hay varios y diferentes mecanismos que pueden causar dolor durante la endometriosis y los diferentes tipo de tratamiento corresponderán a los diferentes tipos de dolor“, dice Katy Vincent, una compañera con experiencia en este dolor y profesora asociada al departamento de Mujeres y Salud Reproductiva Nuffield de la Universidad de Oxford.

“La cirugía es una herramienta muy útil en el tratamiento de la endometriosis, sin embargo necesitamos entender de mejor manera cuándo y cómo debería realizarse como medida de un plan de tratamiento más personalizado”.

El tipo de dolor en el que pensamos más comúnmente es el que está asociado a una lesión como un brazo roto o una quemadura, el cual ahora se conoce como dolor nociceptivo. En el caso de la endometriosis se presenta en cierto grado este tipo de dolor de acuerdo a la presencia del tejido dañado.

Pero no siempre es el principal sospechoso, menciona Vincent.

Investigaciones muestran en mayor cantidad que un número significativo de pacientes con endometriosis experimentan altos niveles de dolor neuropático o dolor que surge de las terminaciones nerviosas dañadas.

El equipo de Oxford cree que es probable que existan tres formas en las que el dolor neurálgico pueda transformarse en endometriosis en las pacientes. La primera es que los nervios que rodean la lesión se vuelvan hipersensibles. La segunda es que algunas de las lesiones compriman los nervios físicamente y por ello causen dolor. Y la tercera es que los nervios pueden dañarse durante la cirugía para tratar la endometriosis.

Los nervios y los glóbulos sanguíneos pueden desarrollarse dentro de las lesiones de la endometriosis, según el doctor Christian Becker, profesor asociado del departamento de Mujeres y Salud Reproductiva Nuffield. Esto significa que cuando los cirujanos abren la pelvis para remover el tejido dañado, casi siempre cortan algunos de los nervios que están conectados a estas lesiones o aquellos que están cerca. Esta sección de nervios puede agrupar componentes neuropáticos y causar mayor dolor neurálgico.

“Las pacientes cuyos síntomas son principalmente causados por el dolor neurálgico tienen menor probabilidad de sentirse mejor con la cirugía y podrían incluso experimentar mayor dolor después de la misma”, dice Vincent.

Horne concuerda: “En casos de dolor neurálgico, hacer varias cirugías es muy poco probable que resulte en algo bueno. En estos casos, necesitamos descubrir si la cirugía es de ayuda o no”.

Existen diversos tratamientos autorizados para el dolor neurálgico que se utilizan con frecuencia de manera exitosa en pacientes que sufren de dolor neuropático. Vincent menciona que estos medicamentos podría ser un mejor tratamiento en comparación a la cirugía para aquellas pacientes con dolor neurálgico severo. Pero ninguno de estos medicamentos han sido aprobados para usarse en casos de endometriosis, porque la investigación requerida no se ha llevado a cabo.

El vicioso ciclo del dolor

Otro tipo de dolor que pueden experimentar las pacientes con endometriosis está relacionado con el sistema nervioso central, comenta Lydia Coxon, otra integrante del departamento de Mujeres y Salud Reproductiva Nuffield. Esto ocurre después de que el cerebro experimenta dolor sin alivio por un extendido periodo de tiempo, entonces se adapta y manda señales de dolor fuerte cuando el tejido dañado no es tan grave. El equipo de Oxford describe esto como una central de sensibilización del dolor o “una central de aumento del dolor”.

El cerebro produce todas las experiencias de dolor, pero en la endometriosis, el sistema nervioso central mandará en ocasiones mayor número de señales de dolor al cerebro, particularmente si la paciente ha ignorado anteriormente señales de advertencia del dolor.

Vincent y Coxon dejan en claro que esto no significa que esta condición “esté solo en la cabeza de la persona” o que sea una consecuencia de depresión o ansiedad. Este tema, sobre el que muchas pacientes de endometriosis han escuchado ya, crea un malentendido en la conexión causativa.

Vincent comenta que “nunca se trata de que la ansiedad subyacente de un paciente cause o explique la endometriosis. Se trata de una paciente que sufre de un dolor crónico, inexplicable e intratable que normalmente desarrollan condiciones de ansiedad o depresión como un resultado de ese dolor”.

“Un cerebro con ansiedad o depresión se vuelve más sensible a la experiencia de dolor, lo que significa que la paciente que vive con esta enfermedad desarrolle condición psicológica en la que el dolor se sienta peor en realidad”.

Vivir con dolor te cambia, dice Becker, y el cerebro con ansiedad tiene mayor probabilidad de sentir dolor de una forma más certera por lo que de esta forma el ciclo continua.

El dolor viaja de un tejido dañado a través del sistema nervioso y la columna hasta el cerebro antes de que lo interpretemos o lo sintamos. En las pacientes con endometriosis, los doctores han encontrado que los casos pueden salir mal en cualquier estado del proceso y aumentar el dolor, así que es importante comprender qué sistema está causando el mayor dolor en la paciente.

Debido a que la cirugía no funciona en todas las pacientes a causa de los diferentes tipos de trastorno y mecanismos de dolor, los doctores ordenan con frecuencia realizar cirugías laparoscópicas en un intento de cortar y sacar más y más endometriosis.

Horne menciona que si el paciente sufre de dolor neuropático o crónico, la cirugía se repetiría sin éxito por segunda vez, tercera o séptima, pero realizar cirugías de forma continua puede aumentar el dolor neurálgico y volver el cuerpo más sensible.

Se necesita un revolución en el diagnostico

Desde la última década, los investigadores tienen conocimiento sobre los tres subtipos de endometriosis, pero las diferencias han sido ampliamente aceptadas e investigadas con mayor profundidad en los últimos cinco años.

Horne comenta que la única manera en la que se puede determinar qué subtipo padece la paciente es través de una cirugía laparoscópica. A pesar de que se pueda observar la enfermedad ovárica a través de exámenes de imágenes como ultrasonidos, es menos probable que la enfermedad profunda o superficial se pueda observar en estos exámenes de escáner.

Los análisis de los diagnósticos laparoscópicos nos muestran que cerca del 80% de las pacientes sufren de endometriosis superficial. El mejor primer paso para aquellas pacientes en proceso de detección no quirúrgico sería determinar el tipo de tratamiento a utilizar.

Horne menciona que los expertos sobre endometriosis están trabajando y mejorando las herramientas de imágenes como ultrasonidos y resonancias magnéticas o MRIs, con la expectativa de que en los siguientes años estas herramientas de detección puedan mostrar la endometriosis profunda y superficial.

“Necesitamos encontrar otras formas para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad de responder mejor a la cirugía y cuáles no”, dice Horne.

Un enfoque específico de detección permitiría ofrecer un mejor plan de tratamiento a un paciente específico. Podría incluir la cirugía en casos donde es probable disminuir los síntomas o, por el contrario, ofrecer una combinación de otros tratamientos disponibles para la enfermedad, los cuales incluirían sedantes, analgésicos como ibuprofeno, tratamientos hormonales como la combinación de la píldora anticonceptiva e inyecciones GnRH, las cuales inducen de forma química una menopausia temporal en la paciente.

Los expertos comentan que desafortunadamente la investigación sobre endometriosis permanece crónicamente infrafinanciada y, por tanto, no tenemos las herramientas de diagnóstico para estas diferencias.

“La endometriosis continúa siendo un campo más oculto que el de otras enfermedades, en parte porque en una condición de la mujer y el financiamiento al igual que la investigación aun no llegan aquí”, agrega Vincent.

Horne compara la situación con la de cáncer de mama. En el siglo XX, esta enfermedad no contaba con los fondos suficientes y todos los pacientes fueron tratados con el mismo enfoque de quimioterapia y radioterapia.

Pero un gran número de trabajadores de la salud presionaron para concientizar sobre esto y la financiación llevó a una mejor comprensión de dicha condición, y ahora las mujeres pasan por un proceso de detección profunda, al mismo tiempo que se determina el diagnóstico y qué tratamiento, de un arsenal de tratamientos, funcionará mejor para tratar el cáncer.

Se les ha dicho a los pacientes con dolor crónico que solo está en su cabeza. Ahora sabemos que no es verdad. El dolor que no se puede ver llama la atención de los doctores porque se están poniendo al corriente en las enfermedades de dolor crónico, como la endometriosis, la migraña y lo que tienen que hacer a la par del Covid.