El pulso de la centralización en la salud (V)

A lo largo del año hemos analizado las acciones que el gobierno federal ha emprendido para centralizar los servicios de atención médica para la población sin seguridad social. Hasta ahora estas acciones han privilegiado el uso de herramientas discursivas y propagandísticas por encima de mecanismos definidos mediante el uso adecuado del derecho.

Esta situación cambió –en apariencia– el pasado 7 de septiembre, cuando el secretario de Salud publicó un acuerdo por el cual emitió el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar. El acuerdo establece que se trata de un instrumento obligatorio para todas las dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, que prestan de servicios de salud a personas sin seguridad social de forma gratuita. El programa se desarrolla en ocho apartados en los que se exponen, entre otras, el origen de los recursos para la instrumentación; el fortalecimiento de la rectoría de la Secretaría de Salud; los objetivos prioritarios, estrategias y acciones puntuales, y la manera en que se llevará a cabo la evaluación y rendición de cuentas del programa.

En este sentido, a continuación analizaremos de manera breve algunas de las principales problemáticas que se encuentran presentes en este acuerdo, como son la invasión de competencias que la Secretaría de Salud está realizando en perjuicio del Congreso, la falta de congruencia del acuerdo con otros documentos jurídicos emitidos y la ambigüedad que se presenta en torno a los órganos a los que se asignan facultades y obligaciones.

1. Invasión de competencias. El programa parte de la premisa de que el Congreso de la Unión estableció las bases para el desarrollo del proceso de descentralización de los servicios de salud en la Ley General de Salud, pero que se trató de la imposición de una visión descentralizadora que trajo diversos problemas, los cuales la actual administración pretende enfrentar centralizado los servicios de salud. 

Por ello, el programa reconoce que “para que sea sostenible esta estrategia será necesario impulsar una serie de reformas a diversas leyes” por lo que considera “imperativo establecer de forma clara y específica las atribuciones y funciones que cumplirá la Secretaría de Salud”. No obstante, parece incongruente que a pesar de dicho reconocimiento, se haya optado por no modificar la Ley General de Salud previo a la creación de instituciones y la asignación de competencias y que, por el contrario, se haya realizado esto por la vía del decreto y el convenio. Así, a continuación, identificamos por lo menos tres ejemplos en los que se identifica esta invasión de competencias de la Secretaría de Salud en perjuicio de las facultades del Congreso de la Unión. 

En primer lugar, el programa pretende migrar de un sistema federal cuyos objetivos son la desconcentración y la descentralización de los servicios de salud a uno preponderantemente centralizado, por la vía de la celebración de acuerdos de coordinación. En segundo lugar, se transforma al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) en un órgano que se encargará de planear la adquisición de medicamentos, vacunas, material de curación, de laboratorio y otros insumos para las instituciones públicas y ya no en un prestador de servicios de salud, como lo establece la ley. 

Finalmente, se pretende realizar una “reconfiguración institucional para el fortalecimiento de la rectoría de la Secretaría de Salud” mediante la creación del Servicio Nacional de Salud Pública (SNSP), mismo que la propia secretaría había planteado la necesidad de reformas legales en un evento celebrado en febrero pasado en el Senado. Este SNSP se encargaría de emitir lineamientos en materia de recursos humanos en salud, sin que el Congreso modifique la Ley General de Salud.

2. Inconsistencias con otros instrumentos. El programa establece seis objetivos, siendo el principal el fortalecimiento de la capacidad rectora de la Secretaría de Salud sobre el Sistema Nacional de Salud. En esa línea se desarrollan los cinco restantes. Uno de los que resulta importante analizar es la elaboración e implementación de un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar), pues de la interpretación sistemática del programa se desprende que la elaboración del MAS-Bienestar estará a cargo de la Secretaría de Salud como autoridad rectora. Sin embargo, esta situación entra en franca contradicción con lo establecido en el decreto de creación del IMSS-Bienestar (OPD), pues corresponde a su Junta de Gobierno la aprobación del modelo. 

En ese sentido, si lo que pretende el programa es fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud, este objetivo podría no alcanzarse ya que se estaría subordinando a la secretaría a la voluntad administrativa de la Junta de Gobierno de un organismo público descentralizado no sectorizado. Si por el contrario, lo que se busca es que la secretaría se encargue de la implementación del modelo tampoco se desprende claramente que se pueda alcanzar dicho objetivo porque corresponde al nuevo OPD la operación del MAS-Bienestar.

3. Ausencias y ambigüedad. A lo largo del documento se hacen menciones constantes al Programa IMSS-Bienestar operado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en particular cuando se explican los mecanismos de financiamiento y de transferencias de recursos mediante acuerdos de coordinación con las entidades federativas. Sin embargo, no hay referencias específicas al OPD IMSS-Bienestar ni al papel que tendrá este órgano en la ejecución del programa estratégico, lo que se puede encontrar en algunos espacios son menciones genéricas a “IMSS-Bienestar” sin que se pueda tener certeza si el documento se refiere al programa operado por el IMSS o al organismo público descentralizado. Estas ambigüedades contribuyen a alimentar las ideas sobre la opacidad alrededor de cómo se está articulando la centralización de los servicios de salud, pues no existe certeza sobre qué ente público se hará cargo de brindar realmente los servicios de salud a la población sin seguridad social. 

Los ejemplos expuestos permiten advertir que el programa estratégico de la Secretaría de Salud es un instrumento con un profundo contenido ideológico y discursivo que lejos de responder a las necesidades de ordenar y adecuar la actuación del gobierno federal, genera mayor confusión, inseguridad y falta de certeza para la población en general y los potenciales beneficiarios de los servicios de salud, siendo que es cada vez más clara la falta de una política pública articuladora de la totalidad de acciones en la materia, que involucre a los distintas autoridades competentes y garantice las facultades de cada una de ellas. Veremos en los próximos meses si el Congreso realiza las modificaciones pertinentes al ordenamiento de salud para adecuarlo a esta nueva realidad, o si por el contrario, decide ejercer las acciones pertinentes para combatir esta invasión de sus facultades.