El pulso de la centralización en la salud IV

El Plan de Salud para el Bienestar se ha configurado desde hace ya varios meses como discurso ideológico, sin mecanismos o rumbo definidos. Por el contrario, el plan se ha distinguido por la maleabilidad, la incongruencia y, en ocasiones, hasta la incompatibilidad de sus estrategias. Sin embargo, existe un elemento que unifica las acciones del gobierno federal en esta materia: la centralización de los servicios de salud para la población abierta.

Prueba de ello es el más reciente cambio en la estrategia: la publicación, el pasado 31 de agosto, del decreto por el que se crea el organismo público descentralizado (OPD) llamado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, al que se le asigna el seudónimo IMSS-Bienestar. 

Recordemos que desde principios de este año, el presidente anunció que el mecanismo para centralizar estos servicios se realizaría mediante la transferencia de los sistemas de salud de las entidades federativas a favor del IMSS, para ser operadas mediante el programa Bienestar (el programa). Entonces surge el cuestionamiento de por qué se da ahora la creación del OPD y qué razones motivan ese cambio de planteamiento. 

A simple vista, el decreto de creación del IMSS-Bienestar parece ordinario. Se señala que el programa requiere expandir su capacidad operativa, por lo que es necesaria la creación de este OPD, como ente diferenciado del Seguro Social, con personalidad jurídica, patrimonio propio y autonomía en su operación y gestión. Asimismo se establecen reglas básicas en materia de su objeto, presupuesto, atribuciones, órgano de gobierno y administración.

Sin embargo, del análisis de dichas disposiciones, en conjunto con el régimen transitorio, surgen diversas dudas y observaciones en torno a su verdadero propósito y naturaleza. Un primer punto relevante es que, contrario a lo que señala el decreto y lo que han expresado los servidores públicos involucrados, esto no es una evolución del programa. Tal como se observa de la disposición de transito tercera, este se mantiene y el Seguro Social continuará operándolo de manera directa en los estados en que tiene presencia. 

Lo anterior implica que coexistirán dos órganos con el mismo objeto: la prestación de atención médica y hospitalaria gratuita, así como la entrega de medicamentos e insumos para personas no afiliadas a la seguridad social. En el caso del programa, este opera bajo un Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS), que consiste, entre otras cosas, en servicios médicos del primer nivel de atención. Por lo que hace al OPD, el decreto prevé que se podrá optar por el mismo MAIS o un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MASB). Sin embargo, no se indica en qué consiste este segundo modelo, pues será la Junta de Gobierno del organismo la encargada de determinarlo. 

La reiteración en los objetos y los modelos a partir de los cuales operarán significa que la prestación de servicios para población abierta se limita al primer nivel de atención y solo excepcionalmente al segundo. Surge entonces el cuestionamiento sobre quién será el encargado de otorgar atención de alta especialidad, como puede ser la cirugía cardiovascular, hemodiálisis, radioterapias, etcétera. Asimismo, quién podrá ejercer los recursos del Fondo de Salud para el Bienestar para la atención de enfermedades que provocan gastos catastróficos. 

La permanencia del programa hace cuestionarse que pasará con los avances que en materia de convenios se habían logrado con las entidades federativas. Estados como Tlaxcala, Nayarit y Colima habían firmado ya convenios para la transferencia de sus sistemas de salud al programa. ¿Transferirá este a su vez dichos sistemas al OPD? Y en dicho caso, ¿estarán de acuerdo dichos gobiernos con que sus sistemas sean operados por un organismo sin ningún tipo de experiencia previa? O, por el contrario, ¿mantendrá el programa la operación de dichos sistemas y el OPD deberá celebrar convenios con otras entidades federativas? Generando entonces un sistema de salud aun más fragmentado. 

Finalmente, el decreto prevé que como parte de una política pública el creador del OPD determina que a los trabajadores del organismo les será aplicable el régimen de trabajadores al servicio del Estado. Sin embargo, de los transitorios puede observarse que en realidad se crean por lo menos tres sistemas diferenciados en cuanto a seguros, prestaciones y pensiones para sus trabajadores. En primer lugar están los trabajadores del programa, a los que se les conceden los seguros, prestaciones y régimen de pensiones que otorga la ley del seguro social. Por otro lado, las nuevas contrataciones o el personal de los sistemas estatales que sean transferidos al OPD, a los cuales les serán aplicables todo el contenido de la ley relativa al trabajo burocrático. Finalmente, aquellos que sean transferidos por entidades federativas que cuenten con sistema de seguridad social para sus trabajadores. En este último caso serán los estados los encargados del pago de las cuotas patronales y los trabajadores conservarán su esquema pensionario. 

La complejidad de este régimen laboral heterogéneo no es cosa menor. Permite vislumbrar o, por lo menos, adivinar las razones detrás de la creación del nuevo IMSS-Bienestar. A partir de ello nos atrevemos a teorizar que la equivalencia de órganos con un mismo objeto busca crear un intricado sistema de subcontratación, cuya finalidad o consecuencia real será el someter al personal de salud a unas condiciones generales de trabajo impuestas y no así a un contrato colectivo que se negocia reiteradamente.