El pulso de la centralización en la salud III

Como hemos venido informando en entregas anteriores, desde febrero el gobierno federal anunció el inicio de una estrategia que han titulado Plan de Salud para el Bienestar, con el cual se pretende que el programa IMSS-Bienestar opere servicios de salud a la población abierta, utilizando para ello la infraestructura, equipo y personal que le ha sido o será transferida por los gobiernos de las entidades federativas, y con ello, centralizando la prestación de estos servicios. 

Sin embargo, a la fecha este “plan” no cuenta con un soporte documental en el que se determinen las acciones concretas mediante las cuales se materializará la estrategia. Por ello, esta parece ser cambiante y carecer de rumbo definido. Apenas esta semana se dio a conocer nueva información que implicaría un cambio relevante sobre lo que originalmente se pretendió. 

El 11 de agosto se celebró un encuentro entre autoridades federales y del estado de Nayarit en el que se anunció la intención de crear un nuevo organismo público descentralizado que llevará por nombre IMSS-Bienestar, autónomo, separado y distinguible del programa actualmente existente también nombrado IMSS-Bienestar. Previendo las posibles confusiones que esto pueda generar al lector, nos referiremos al organismo público descentralizado como IMSS-Bienestar (OPD) y al programa como IMSS-Bienestar (programa).  

Si bien no hubo pronunciamiento sobre la fecha de la formalización jurídica del IMSS-Bienestar (OPD), el encuentro arrojó algunos detalles interesantes sobre la modificación del plan original.  Los detalles más importantes los ofreció el director general del IMSS, Zoé Robledo. Son al menos seis: i) abandono del término “federalización” y su sustitución por una centralización real de los servicios; ii) creación por la vía del decreto del IMSS-Bienestar (OPD), el cual no estará sectorizado; iii) órgano de gobierno del IMSS-Bienestar (OPD) tendrá una amplia representación de funcionarios del IMSS; iv) no habrá limite presupuestal para temas de infraestructura; v) el régimen laboral será una combinación de lo establecido en el apartado A y el apartado B del artículo 123 constitucional, aunque con poca claridad sobre a quiénes les aplicará y; vi) habrá concurrencia entre IMSS- Bienestar (Programa) e IMSS-Bienestar (OPD).

El encuentro mencionado es relevante porque implica un cuarto intento en lo que va de la presente administración por garantizar el acceso a la salud de la población sin seguridad social. Por ello, más allá de concentrarnos en las críticas a los esfuerzos anteriores, en esta columna expondremos algunos de los retos que se enfrentarán con este nuevo intento y esbozaremos algunas propuestas sobre cómo podrían atenderse desde el punto de vista jurídico. 

El principal obstáculo para lograr la centralización ordenada y legal es la Ley General de Salud. El diseño de esta ley no solo distribuye tareas entre la federación y estados en las materias de salubridad general, sino que también ordena expresamente a la Secretaría de Salud la desconcentración y descentralización de los servicios, y corresponde a la secretaría definir, conducir y controlar estos procesos mientras que a la subsecretaría apoyarlos. Por lo que impulsar abiertamente la centralización de los servicios podría constituir una falta administrativa por parte de ambos funcionarios. 

Un segundo problema que se advierte es que la creación aislada de un nuevo órgano, sin otros cambios normativos que la articulen, lejos de abonar a la centralización y unificación de servicios podría traducirse en mayor fragmentación del sistema. Hoy, la población que no cuenta con seguridad social es atendida bajo tres modelos: i) el de aquellos estados que prestan servicios de manera directa, ii) los que lo realizan a través del Insabi, y iii) los que recientemente suscribieron contratos para subrogarlo en el IMSS-Bienestar (Programa). Así, la creación del IMSS-Bienestar (OPD) implica la posibilidad de un cuarto modelo. 

El tercer desafío que advertimos es la concurrencia entre el IMSS-Bienestar (Programa) e IMSS-Bienestar (OPD). ¿Se justifica la permanencia de dicho programa y la asignación de recursos una vez que exista el OPD? Además de las confusiones generará entre beneficiaros y usuarios, no existe claridad sobre cuáles serán los instrumentos jurídicos a partir de los cuales se instaurará dicha concurrencia, sus condiciones ni sus alcances. 

Además de lo anterior, el surgimiento de este IMSS-Bienestar (OPD) significa que existirá una duplicidad innecesaria de órganos para un mismo fin. No debemos perder de vista que ya existe un organismo descentralizado sectorizado cuyo objeto precisamente es proveer y garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social, el Insabi. De tal forma la creación del IMSS-Bienestar (OPD), aun cuando se anunció que no estará sectorizado, esencialmente persigue el mismo objetivo que el Insabi, es decir, atender a la población abierta. 

En ese sentido, consideramos que es inviable y no sostenible el continuar con la estrategia de implementar el “plan” por la vía del decreto y el convenio. Es necesario repensar en su totalidad la Ley General de Salud para articular de manera adecuada el Sistema Nacional de Salud que se desea adoptar. Por un lado, se requiere eliminar la obligación de los gobiernos estatales de mantener sistemas de salud, si en la práctica todos estos servicios serán prestados por el gobierno federal. Por otro, se debe modificar el Título Tercero Bis para que desaparezca el Insabi y sea solo este nuevo IMSS-Bienestar (OPD) el encargado de brindar atención médica a la población abierta. Finalmente, se deberán armonizar el resto de los ordenamientos que pudieran tener impacto en la operación de este OPD, como la Ley del IMSS y la eliminación de las disposiciones relativas al programa. 

La estrategia del gobierno federal para modificar la forma en que se prestan servicios de salud a población abierta es relevante, y sus consecuencias trascenderán a la actual administración. Por ello, el cambio amerita que sea formalizado y respaldado en instrumentos jurídicos de peso, como es la ley. Con ello se involucra también al Poder legislativo, se somete el “plan” al debate democrático e, incluso, se podrán eliminar redundancias orgánicas y presupuestales, esto último en favor del ahorro gubernamental, bandera perpetua del presidente y su administración.