Me dueles, México: la crisis Covid agravó la escasez de paliativos para el dolor

Antes de la pandemia, apenas una cuarta parte de los pacientes mexicanos en el sector salud accedía a los paliativos necesarios para enfrentar el dolor en sus tratamientos o procedimientos, una situación que se ha exacerbado por la crisis sanitaria que detonaron los contagios de Covid-19.

“En las salas Covid de los hospitales del sistema público no tienen la anestesia suficiente para poder sedar a un paciente para poder intubar. Tampoco hay morfina para los dolores de pecho. Eso es tortura”, me decía un exfuncionario del Seguro Popular (hoy Insabi). 

Hasta antes de la crisis sanitaria que generó el coronavirus, en el país había cerca de 600,000 personas que requerían cuidados paliativos y control del dolor. 

“Pero sólo 25% de las necesidades de esta gente estaban cubiertas. Encima llegó este tsunami que es la pandemia. Lo que antes se fraccionaba para todo un año, en 2020 se acabó en tres meses, en julio ya era muy difícil conseguir sedantes”, agrega Silvia Allende, jefa de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología (Incan) y promotora del acceso a medicinas contra el dolor en el país. 

Esta deficiencia y datos los vienen revelando desde 2005 el equipo de Felicia Knaul y Héctor Ornelas en la Comisión Lancet, dedicada a promover medidas para cerrar la brecha de acceso a cuidados paliativos y alivios del dolor. 

El viernes 29 de enero, The Lancet publicó un nuevo estudio actualizado “Crisis y desigualdad: acceso a medicinas opioides en México”, a cargo del investigador David Goodman. 

Su informe indica que la baja oferta de medicinas opiáceas se mantuvo hasta 2020: México sólo tiene stock para atender un tercio de las demandas de paliativos al dolor de los pacientes del servicio público. Si ya ese era un dato escandaloso, la tormenta perfecta se formó hace justo un año: se desmanteló el Seguro Popular (al que tenían acceso 50 millones de personas de bajos recursos y sin acceso a prestaciones de salud), se estaba delineando el nuevo modelo del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y se acababan de cortar por casos de corrupción las compras a laboratorios locales que distribuían los, de por sí, escasos medicamentos… luego, en marzo llegó la pandemia. 

El Incan, por ejemplo, es ahora un hospital híbrido donde se mantienen los servicios oncológicos pero que ha destinado un área a pacientes con Covid-19. “En total 120 pacientes han fallecido por este virus en el Instituto”, explica Allende. 

Sufrir de dolor no es normal. Los pacientes tienen el derecho (en la institución que se atiendan) de solicitar apoyo para no sufrir. Los médicos y el personal de salud tiene que saber y conocer de paliativos para que ninguna persona tenga que ‘aguantarse tantito’: la ciencia ha avanzado en este sentido y también existen recursos muy antiguos y baratos como la morfina. 

El complejo acceso a los sedantes

Pero, ¿por qué sólo una mínima proporción de mexicanos tiene la enorme ‘suerte’ de no sufrir dolor? Es un problema de larga data y con muchos factores que se han combinado. 

Primero está el acceso que cada país tiene a los sedantes, a los opioides a nivel mundial. Desde 1961 la mayoría de las naciones se sumaron a la Convención Única sobre Estupefacientes, que además de controlar el acceso universal a drogas ilícitas, exigía trabajar en la contribución de estas drogas para el alivio del dolor. 

La OMS afirma que existen unas 40 millones de personas a nivel global que necesitan cuidados paliativos para gestionar su dolor, pero solo 14% acceden a ello. 

Según las leyes de derechos humanos a nivel mundial, cada país, cada gobierno tiene la obligación de proporcionar las medicinas necesarias para aliviar el dolor. No hacerlo se considera un trato cruel, inhumano y degradante. “Cuando no acercamos a un paciente al manejo del dolor, eso es tortura. Y hay una relación sumisa de los pacientes frente a los médicos y unos no saben qué es lo que sí pueden reclamar y que los otros deben ayudar.”, agrega Silvia Allende. 

A nivel mundial, existe la Junta Internacional de Estupefacientes (JIFE) que es la encargada de la supervisión y la implementación de las convenciones internacionales relacionadas con el control de drogas: por un lado asegurar el suministro adecuado de estupefacientes (como los opioides) para fines médicos y científicos y prohibir la producción ilícita de estos productos para su uso o tráfico. 

Entre esas drogas aceptadas para el dolor están la morfina, la codeína, el fentanilo. 

Cada año, cada país presenta a la JIFE los cálculos de necesidad de estas drogas de uso controlado y esta organización se encarga de aprobar ese volumen de suministro: todas las compras de insumos para la fabricación en el país o de productos ya fabricados deben ser autorizadas y registradas en el JIFE. 

En la mayoría de los países, esta es una tarea de las secretarias o ministerios de Salud, quienes son los que conocen o hacen los censos en su sector para determinar las necesidades para cada año. 

En México (como ocurrió con las vacunas el año pasado) es una tarea que ha recaído en la Secretaría de Relaciones Exteriores, quien gira a la JIFE las indicaciones de productos, marcas y componentes de parte de Cofepris.

“Y ha ido a la baja año con año desde 2007. Ahora con la llegada de la pandemia, la JIFE envió un mensaje a todos los países para que hicieran sus previsiones de aumentar los pedidos de drogas para el dolor debido a que el Covid-19 lo iba a requerir”, agrega desde Miami, Felicia Knaul. 

“Revisando los documentos del JIFE, descubrimos que México tiene un stock anual de sólo una tercera parte de los opiáceos necesarios para cuidados paliativos”, agrega el investigador David Goodman Meza en su reporte publicado en The Lancet. Cubrir en tiempos ‘no pandémicos’ el dolor de los pacientes en el país significaba para el gobierno pedir autorización para casi 200 kilos de drogas de uso médico. Ese volumen alcanza para menos del 25% de la población que los necesita. 

En México no sólo se importan productos sino que también se producen y los tres mayores fabricantes son Biogentec, Tecnofarma y PiSa. Este último uno de los laboratorios en la lista negra de proveedores del estado, un proceso que llevó al cambio en la modalidad de compra de medicinas que provocó meses antes de la pandemia otro desabasto general. 

“Yo creo que la falta de drogas para el dolor es multifactorial: los pacientes no saben, no están empoderados en lo que pueden pedir y no hay capacitación adecuada: los médicos no saben recetar por miedo a ‘que se vuelvan drogadictos’”, afirma Silvia Allende. 

El manejo del dolor no es una prioridad alta en nuestro país y siempre se ha subcalculado el volumen de sedantes que se necesitan. Entonces, al no haber ‘instancias’ de quejas, ni de cumplimientos de derechos tampoco existe la necesidad de dar capacitación necesaria tanto para evaluar como para tratar el dolor. “Solo 15% de las escuelas de medicina y de enfermería en el país ofrecen algún curso sobre la detección y manejo de cuidados paliativos”, afirma Hector Ornelas.

Para tratar correctamente el dolor, los hospitales deben tener una farmacia interna autorizada por Cofepris para poder brindar estos productos a los pacientes, así como un químico farmacéutico y un médico responsable. Son pocos los que tienen este servicio, a excepción de los Institutos Nacionales de Salud. 

Lo mismo pasa en las farmacias particulares. Para poder vender sedantes o drogas como la morfina, las farmacias deben ‘invertir’ en un químico farmacéutico de planta y en mucha seguridad, porque son víctima de asaltos y delitos. “En un trabajo previo, vimos que de las 700 farmacias autorizadas por Cofepris para vender opiáceos sólo 30 tienen efectivamente estos requisitos y productos. Para un paciente no es sencillo conseguirlo fuera de los hospitales”, agrega Allende. 

¿Entonces es una cuestión de austeridad? Tampoco, porque las drogas para combatir el dolor son baratas, seguras y efectivas. Si bien existen productos innovadores, la morfina es muy efectiva costando una ampolleta de 10 mg (que cubre el dolor por unas 8 horas) unos 160 pesos. “De lo que sí tenemos el dato es que, cuando comenzamos con estas mediciones en 2005, México compraba solo el 21% de las drogas que necesitaba pero pagaba 31 veces más que el precio de mercado a nivel global”, agrega Knaul. 

Otros países latinoamericanos como Chile, Costa Rica y Colombia han aumentado con el paso del tiempo sus previsiones de drogas para el dolor. “Argentina es un buen ejemplo, donde creció el uso de paliativos gracias a una ONG que se impuso para que se abriera el mercado y aumentara el volumen de productos”, explica la investigadora.

El dolor que trae el Covid-19

Hasta la pandemia, los grandes impulsores de la necesidad de cubrir los cuidados paliativos, ponían como principales beneficiarios a las personas con cáncer, con enfermedades cardiovasculares, en traumas, para uso odontológico y para cirugías y posoperatorios. 

“Los sedantes ayudan mucho, porque cuando el virus está a nivel pulmonar y la saturación comienza a bajar de 85 o de 80, ayuda a bajar el nivel de C02 en el sistema nervioso central haciendo que el paciente no sienta asfixia o disnea”, explica Allende, “además el exceso de tos genera mucho dolor e inflamación en el tórax”. 

Una persona que satura en ese niveles llega a los hospitales con 40 respiraciones por minuto cuando un paciente sano tiene 18 en ese lapso. “Parecen como peces fuera del agua. En un paciente con Covid el flujo de oxígeno que llega a necesitar es de 15 litros por minuto mientras que una persona sin covid requiere entre 2 y 3 litros”, agrega. 

Tener una dotación de sedantes para pacientes con Covid-19 ayuda a sedarlos completamente en el caso de necesitar intubación o de tranquilizarlos. “Llegan solos, aislados de su familia, con angustia y miedo. La morfina baja la frecuencia respiratoria de 40 a 28 y tienen los pacientes una sensación de tranquilidad, no solo es el dolor”, agrega Allende. 

En agosto del año pasado, la OMS pidió que los países garantizaran el acceso a sedantes y analgésicos a todos los pacientes. “Es necesario aumentar por el Covid-19 el acceso a medicamentos fiscalizados para los protocolos de intubación, atención quirúrgica y anestesia, tanto para pacientes con esta enfermedad como para quienes tienen otras patologías que generan dolor”. 

Si antes de la pandemia no había datos exactos de la necesidad de drogas para cuidados paliativos, ahora con la disminución de tratamientos (desde quimioterapias a cirugías programas) y a la espiral ascendente de contagios, internaciones y defunciones por Covid-19 hay menos garantías aún que Cofepris y la RSE aumenten con cifras reales el pedido ante la JIFE de aumento en la compra o fabricación de medicinas para el dolor.