Males tiroideos, enfermedades femeninas e invisibilizadas: de la Mona Lisa a la actualidad

El diagnóstico llegó más de dos siglos después de que su rostro se volviera famoso en todo el mundo. El tono amarillento de su piel, una frente ancha que indica una línea de cabello que retrocede, la ausencia total de cejas y el cuello que insinúa bocio respaldan la hipótesis de que Lisa Gherardini pudo haber sufrido un hipotiroidismo severo. Pero quizá el menos obvio de sus síntomas —una debilidad muscular— fue el que le dio la fama mundial a su media sonrisa.

En su artículo La Mona Lisa descifrada: el encanto de una realidad imperfecta, Mandeep R. Mehra, director médico del Brigham and Women’s Hospital (BWH) y Hilary R. Campbell, asistente de la vicerrectora de Investigación de la Universidad de California, indican que la enigmática expresión de la mujer pintada por Leonardo da Vinci se podría deber a “algún retraso psicomotor y debilidad muscular que le impedirían sonreír abiertamente”.

La obra de Da Vinci, encargada al pintor por un comerciante de seda florentino de nombre Francesco del Giocondo, llegó al Museo de Louvre en París en 1797. El análisis, publicado en 2018 por la Mayo Clinic, plantea que la Mona Lisa —esposa de este comerciante— pudo haber adquirido la enfermedad tras dar a luz a su hijo Andrea en 1502.

Mehra y Campbell consideran al hipotiroidismo como el diagnóstico más probable, aunque admiten que podría haber lugar a otra verdad. Lo cierto es que casi cinco siglos después de la muerte de Lisa Gherardini (1479-1542) la ciencia médica ha dado pasos agigantados. Hoy una persona puede ser diagnosticada con alguna disfunción de la tiroides en cuestión de horas a partir de una muestra de su sangre.

Los resultados de un estudio así, llamado Perfil tiroideo, llegaron a las manos de Rebeca Robles un día de 2011, poco antes de que cumpliera 30 años. Al ver los rangos hormonales que registraba aquella hoja, su médico le dijo que tenía hipertiroidismo.

Hipo e hiper son los extremos de un espectro que comprende a las enfermedades relacionadas con la función de la tiroides. El hipotiroidismo ocurre cuando esa glándula produce menos hormonas y el metabolismo se ralentiza; el hipertiroidismo, cuando la glándula secreta hormonas en exceso y el organismo se acelera. La Clasificación Internacional de Enfermedades vigente (CIE10) reconoce nueve formas de hipo y ocho de hipertiroidismo o tirotoxicosis.

“Llevaba varios meses en que comía muchísimo y no ganaba peso. Mido 1.59 y pesaba 45 kilos. También mi actividad estaba exacerbada: de por sí siempre fui muy activa, pero era más, como que todo el tiempo estaba movida”, cuenta Rebeca.

Ella notó esos cambios, pero nunca los percibió como una señal de alerta. Después de todo era una mujer joven que vivía, trabajaba y criaba en la Ciudad de México, la segunda urbe más poblada de América Latina: pensó que era estrés.

Con el diagnóstico, su médico le recetó un medicamento comúnmente prescrito a personas con hipertensión que han sufrido infartos cardíacos y le indicó no hacer ejercicio para no afectar su corazón, pero el remedio le salió peor que la enfermedad.

“Empecé a recuperar peso, pero me sentía fatal con la medicina. Acné, una sensación de acaloramiento espantosa (…) Me sentía ansiosa, cansada, retenía muchos líquidos; y tenía tanta debilidad que no podía cargar a mi hija de cuatro años”, relata a 10 años de ese episodio.

El doctor volvió a valorarla. Le recetó un tratamiento con yodo radiactivo, que destruye las células tiroideas hiperactivas, reduce el tamaño de la glándula inflamada y detiene el exceso de producción de hormonas. Le explicó que su nueva condición sería la opuesta, hipotirodismo, y que sería más fácil de controlar con medicamentos.

“Fueron los peores años de mi vida”, recuerda Rebeca. Empezó a sentirse agotada. Se le caía el cabello, las pestañas y las cejas. Y tenía sueño todo el tiempo: le era imposible leer o hacer operaciones matemáticas simples. Era como si su cerebro se fundiera después de la hora de la comida.

Para 2013, estaba sumida en una profunda depresión. Ese año renunció a su último empleo porque se le hacía imposible funcionar: “Ya no soy productiva, ya no sirvo”, sentía.

La tiroides es una glándula endocrina con forma de mariposa que tenemos en el cuello. Apenas pesa 20 gramos y las hormonas que produce indican al cuerpo a qué ritmo debe generar energía para que los órganos funcionen bien; así controlan la velocidad de la digestión o la reposición de las células muertas; las contracciones musculares, el ritmo cardíaco y la temperatura corporal. Incluso influyen en la respuesta inmunológica a infecciones como el Covid-19.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las patologías tiroideas son las disfunciones endocrinas más comunes en el mundo, después de la diabetes. Y son enfermedades más bien femeninas: hay entre cuatro y 10 mujeres diagnosticadas por cada hombre, según especialistas y diversos estudios clínicos consultados, así como estadísticas de instituciones de salud mexicanas obtenidas por transparencia para este reportaje.

El hipo e hipertiroidismo, las más comunes, suelen presentarse de forma subclínica o leve. Especialmente el hipotiroidismo, de prevalencia mucho más alta, suele avanzar despacio y sus síntomas se confunden fácilmente con estrés, cansancio o envejecimiento natural. Eso, aunado a que no causan la muerte, hace que sean padecimientos con mucho menor prioridad que otros como la diabetes o la hipertensión para el sector salud.

Alejandro Sosa Caballero, expresidente del Consejo Mexicano de Endocrinología y especialista en enfermedades tiroideas, indica que efectivamente estas patologías tienen una baja mortalidad y no causan discapacidad, a diferencia de otros padecimientos endocrinos como la diabetes o las dislipidemias. “También hay que enfocarlo desde el punto de vista del impacto. Claro, para cada individuo que tiene un padecimiento es el más significativo, pero en cuestión de salud pública tenemos que situar esta parte”, dice.

Pero más allá de esto, ni la Secretaría de Salud (Ssa) ni el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las dos instituciones de salubridad más grandes en el país, recopilan datos de incidencia y prevalencia de estos padecimientos. Y con excepción de la campaña que se hace cada año en mayo con motivo del Día Mundial de la Tiroides, el sector no promueve un tamizaje para los grupos de riesgo, que incluye a mujeres embarazadas, que planean embarazarse o tienen problemas para conseguirlo; mujeres en la menopausia y población mayor de 60 años con síntomas, según las recomendaciones de los especialistas entrevistados y asociaciones internacionales.

“En el hipotiroidismo, que es donde yo creo que hay que centrar la campaña para diagnosticar más temprano y oportunamente a los pacientes, tenemos que decirles que no existe un solo signo o síntoma (…), sino más bien es la suma de estas molestias y tratar de darme cuenta si yo las he tenido o se me han ido aumentando. Y luego hay grupos de riesgo”, indica el doctor Sosa Caballero, y puntualiza que el tamizaje para toda la población no está recomendado, pero sí es importante identificar quiénes son las personas más propensas  a que la tiroides les falle para aplicarlo.

En respuesta a solicitudes de transparencia ambas instituciones respondieron directamente que no se capta y/o genera información por incidencia y/o prevalencia de estas enfermedades.

“En este tipo de enfermedades, que no representan una carga tan fuerte para los sistemas de salud sobre todo en el aspecto económico, se tiende a no tener datos epidemiológicos tan robustos. O sea, no se dirigen los esfuerzos necesarios para tener una epidemiología exacta de nuestra población, sino que se toman cifras de otros países”, reconoce Liliana Muñoz, investigadora en la Unidad de Investigación de Enfermedades Metabólicas en el Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).

En 2017, en su libro Grupos Relacionados con la Atención Ambulatoria de las Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas, el IMSS estimó que un paciente de hipotiroidismo le cuesta anualmente entre 7 mil y 11 mil pesos; uno de hipertiroidismo, de entre 10 mil y 18 mil pesos anuales. En contraste, el diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus inicia arriba de 96 mil pesos anuales.

Pero la atención de enfermedades tiroideas también se ve afectada por la falta de perspectiva de género y el androcentrismo. Las pacientes se sienten “locas”, mal atendidas, y abandonan el sector público. Lo peor: para  encontrar en el sector privado un fenómeno similar pero más costoso.

A las pacientes –sobre todo mujeres– más información, un diagnóstico oportuno y una atención integral a estas enfermedades les evitaría síntomas y situaciones que aunque no les provoquen discapacidad o la muerte sí merman su calidad de vida. Probablemente, también ahorraría costos al sistema público de salud, al evitar cuadros que por ser más complejos son más caros.

“Creo que a nivel de costos no implicaría una gran derrama para el sistema de salud. Y estaríamos ganando mucho en diagnósticos oportunos porque los síntomas de este tipo de enfermedades alteran la calidad de vida de las personas”, agrega la doctora Liliana Muñoz.

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Hasta mediados de la década de 1980, las enfermedades tiroideas se atribuían a la deficiencia de yodo en la dieta, pero actualmente México y la mayoría de los países desarrollados tiene suficiencia de yodo. Investigadores de Reino Unido y Alemania enlistan que otros factores, “incluyendo la genética, la etnicidad, la susceptibilidad, el sexo, la condición de fumador, el consumo de alcohol, la presencia de enfermedades autoinmunes y síndromes, y la exposición a algunos tratamientos farmacológicos” influyen en su aparición.

Tampoco se sabe muy bien por qué las disfunciones tiroideas son tan abrumadoramente femeninas: la OMS estima que afectan a 10 mujeres por cada hombre en el mundo. Se supone que es debido a que las mujeres están más expuestas a cambios hormonales que el hombre a lo largo de su vida, y eso es lo que podría desencadenar este tipo de enfermedades.

La patología tiroidea más frecuente con gran diferencia es el hipotiroidismo y las más importantes instituciones de salud mexicanas no hacen un registro de ella, existe gran incertidumbre en cuanto a la cantidad de población afectada. Diversos estudios consultados anotan que existe una horquilla comprendida entre el 8.7% y 20% de seres adultos afectados; es decir, entre 5 y 12 millones de personas. Este porcentaje puede subir al 23.7% (14 millones) si se amplía el espectro y se toma en cuenta cualquier disfunción tiroidea.

Únicamente la Secretaría de Marina (Semar) entregó una relación de diagnósticos desagregada por edad y sexo. Los servicios de salud de esa dependencia hicieron mil 817 diagnósticos de enfermedades tiroideas en los últimos siete años (2015 a 2021). De estos, mil 595 fueron mujeres y 222 hombres. 

En cuanto al hipotiroidismo hubo mil 265 mujeres diagnosticadas, frente a 175 varones; una relación de siete mujeres por cada hombre. Y de hipertiroidismo –que su incidencia es mucho menor– hubo 82 mujeres diagnosticadas frente a 18 hombres; es decir más de cuatro mujeres por cada varón.

Nashielly Cortés, académica del Centro de Investigación y Estudios de Género de la UNAM, explica que “la patología sí se construye de manera distinta para hombres y mujeres por sus características biológicas”. 

Rebeca Robles, por ejemplo, dejó de atenderse en el Seguro Social en la Ciudad de México porque se sentía gaslighteada (ignorada o menospreciada) por los médicos. “Era el argumento de ‘no culpe a su tiroides. Usted está bien. No dé lata. De todo le quieren echar la culpa a la tiroides’ (…) y me cansé”.

Gracias a las recomendaciones de grupos de defensa de derechos de los pacientes encontró a su nueva endocrinóloga, y el dinero que invierte le merece la pena. “Llegué con mi lista de preguntas muy puntuales y me contestó. Me mandó mis análisis y empezamos con el tratamiento. Le estoy pagando, pero responde cada pregunta. Se toma el tiempo, y me explica”, valora.

“Las mujeres, cuando vamos a consulta, es como de: ‘está histérica, tómese su pastilla y no dé lata’. Esa es la actitud que siempre noté en el sector público”, compara Rebeca.

Lizeth Almanza, estudiante de posgrado de 27 años que vive en Coatepec, Veracruz, vivió algo peor en el sector privado. El año pasado, en plena pandemia, cayó en coma diabético. Sus médicos creen que una etapa de mucho estrés y toxicosis por medicamentos le provocaron un hipertiroidismo con el que su cuerpo colapsó.

De su última endocrinóloga —la segunda que veía— huyó: “Le estaba pidiendo su opinión profesional porque yo no sabía si iba a poder o no tener hijos. Quería informarme, y saber, en caso de decidirme, cómo me tendría que cuidar”. La respuesta de la doctora la dejó helada: “¿No te das cuenta de todas las condiciones que tienes y todavía estás pensando en tener un hijo?”.

Para las mujeres, además de la enfermedad en sí, está la forma en que el padecimiento cambia su apariencia. El estereotipo de mujer que prevalece socialmente exige un aspecto físico que no va con signos clásicos de las enfermedades tiroideas: el aumento o la disminución de peso, la caída de cabello o el signo llamado exoftalmia, que da los “ojos saltones” a las pacientes.

“Esta condición, por ejemplo, me va a preocupar (como doctor) cuando implique una amenaza a la función visual de la persona, pero no cómo se ve a sí misma (…), ignorando que hay toda una construcción social que te sitúa y te exige ser bonita, lo que sea que eso signifique”, explica la doctora Nashielly Cortés adscrita al Departamento de Salud Pública de la UNAM. 

Reflejar un rostro enfermo es diferente para hombres y mujeres en una sociedad que hace una exigencia diferencial entre ellos, apunta.

Violencias como las que Rebeca o Lizeth han vivido son consecuencia de que el conocimiento y la práctica de la medicina se han construido históricamente a partir del cuerpo y la visión masculina. También de los roles y estereotipos de género que atraviesa la ciencia, la medicina y cualquier práctica social.

Parte de esta estructura también se refleja en la naturaleza asimétrica de la relación médico-paciente, que como toda relación de poder, puede dar lugar a violencias. “En general, a las y los pacientes se les coloca en un rol femenino, de subordinación (al médico)… porque, en efecto, la configuración de identificar la patología pertenece al campo de práctica médica”, indica Cortés. 

Y aunque algunos estudios han hallado que las médicas mujeres tienden a dedicar más tiempo a las consultas, la académica advierte que también hay casos en los que una relación médica-paciente mujer pueda ser más violenta debido a la legitimidad que las mujeres deben buscar constantemente en un campo profesional dominado por hombres.

“Ocupar este lugar de autoridad a quien ha sido históricamente desautorizada le obliga a mostrar su autoridad con autoritarismo (…) A eso le llamamos ‘ajustes secundarios’”, explica Cortés.

La investigadora asegura que es en las aulas donde se está haciendo más por generar una perspectiva de género en la atención médica.

Menciona como ejemplo la creación de colectivas de alumnas que capacitan a sus compañeros de grados inferiores y exigen una formación diferente, la conformación de cuerpos académicos que proponen cambiar los lineamientos para hacer investigación sin un sesgo androcentrista o la revisión de los planes de estudio con perspectiva de género.

“Toda la región latinoamericana está teniendo fuertes movimientos de mujeres estudiantes de los servicios, de diferentes profesiones de la salud. Sí creo que es un momento muy importante donde el feminismo, los feminismos, han venido a sacudir y a cuestionar el saber patriarcal y a construirlo diferente. Y ahí creo que nos falta mucho por aprender”, indica Nashielly Cortés.

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Cecilia Pérez ha vivido 25 de sus 30 años con hipotiroidismo. Gracias al empleo de su madre, durante toda su vida de estudiante recibió atención y seguimiento en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del (ISSSTE) de Culiacán, la ciudad de Sinaloa donde radica. Desde que terminó la universidad, ve al mismo endocrinólogo que la atendía ahí, pero en su consultorio privado.

La experiencia de Cecilia como paciente de enfermedades tiroideas es la excepción a la regla: fue diagnosticada oportunamente, por lo que su hipotiroidismo siempre ha estado controlado y nunca ha tenido malestar físico. Actualmente toma una dosis muy baja de medicamento y se dice satisfecha con la atención de los dos especialistas que han llevado su tratamiento en el sector público. “Creo que he tenido suerte, porque conocemos el sector salud, y a veces no tienen el mejor trato”, reconoce.

La diferencia entre ver a su médico en el ISSSTE y verlo en su consultorio privado está en la burocracia que hay que sortear para obtener una cita. “Si tú necesitas una cita para hoy, te la dan en tres meses a lo mínimo (…) es un show”, explica Cecilia.

Pero agendar una cita de endocrinología en el sector privado tampoco es fácil. Con suerte puede tomar un par de semanas; si no, mucho más, como es el caso de María García, quien en febrero de 2022 acudirá a una consulta que agendó en septiembre de 2021 con una nueva endocrinóloga que tratará su tiroiditis de Hashimoto, la cual adquirió después de padecer Covid-19.

Gran parte de esta problemática se debe a la escasez de especialistas. Durante los últimos 20 años solo se han expedido mil 104 cédulas de especialidad en endocrinología –la mitad mujeres– en todo el país, según información obtenida por transparencia de la Secretaría de Educación Pública (SEP).

Según el doctor Sosa Caballero, del Consejo Mexicano de Endocrinología, hay alrededor de mil 200 endocrinólogas (os) y endocrinólogas (os) pediatras en todo el país. “Son tan comunes los problemas endocrinos, que si solo se buscara que el endocrinólogo atendiera los problemas endocrinos, incluso solo los tiroideos, seríamos francamente insuficientes”, reconoce Sosa, quien concluyó su gestión al frente del Consejo hace unos meses.

Además del déficit de médicos, México tiene un problema de distribución.

“Por lo menos la mitad de los especialistas (en todas las ramas) se encuentran concentrados en la Ciudad de México, Estado de México, Nuevo León y Jalisco (…) Y en endocrinología es una cuestión similar. Hace algunos años se publicaron algunos datos sobre esto y había estados del país que tenían uno o dos endocrinólogos: estados completos. La mayoría de ellos estaba en las capitales, en las ciudades grandes de sus estados”, señala el especialista.

Esto se refleja en consultorios públicos saturados, donde el médico dispone de 15 minutos para cada paciente; y agendas repletas de lunes a sábado en consultorios privados, donde cada paciente paga entre 500 y mil 500 pesos la consulta en promedio.

Aún así, el médico asegura que México es uno de los países con mejor manejo de enfermedades tiroideas en América Latina. “Muy similar a países como Chile, que tal vez tiene un mejor impacto en políticas de salud pública, pero estamos muy cerca de ellos, y superamos a varios países hermanos en Latinoamérica en la cuestión sobre todo de diagnóstico”.

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“Va a haber una María antes y una María después de tu diagnóstico”. Así es como María García, una joven publirrelacionista de 28 años, recuerda una de sus primeras consultas con su nutrióloga.

Acababa de ser diagnosticada con tiroiditis de Hashimoto, una enfermedad autoinmune que es la principal causa de hipotiroidismo en mujeres, y que se ha identificado entre las principales secuelas de Covid-19 en la glándula tiroides.

María tuvo Covid en agosto de 2020. Su caso no fue grave, pero las secuelas que le dejó no le daban tregua. Aprendió una nueva forma de lavarse el cabello para reducir la caída, buscó tratamientos para la piel reseca y suplementos para las uñas quebradizas.

Pero sentía náuseas, mareo y olvidaba palabras; subía de peso, su organismo rechazaba alimentos que antes consumía sin problema y había días que le costaba mantenerse despierta mientras trabajaba.

“Sí llegué a sentirme loca. Decía: ‘¿cómo no puedes estar despierta? ¿Por qué quieres estar dormida todo el día?’ Y te sientes culpable”, dice cinco meses después de haber sido diagnosticada, en mayo de 2021.

“Cuando te hacen muestras sanguíneas, te ponen una interpretación y ahí venía: ‘estos niveles son muy comunes en personas que tienen Hashimoto o Graves’ (…) Lo llevé con mi endocrinólogo y le pregunté ‘¿esto es por Covid?’, y no lo vi para nada sorprendido”, cuenta María.

Ya se había identificado que infecciones virales como el SARS, la influenza o el sarampión podían tener como secuela alteraciones en la función tiroidea. Lo que se descubrió recientemente, según la revisión publicada por los científicos japoneses Idefumi Inaba y Toru Aizawa, es que el virus SARS-CoV-2 también tiene esa secuela y que, específicamente, una de ellas es la que provoca o activa autoinmunidad en pacientes sin un diagnóstico. A la inversa, tener una enfermedad autoinmune puede favorecer un cuadro grave de Covid-19.

Sin embargo, indica Liliana Muñoz Hernández, endocrinóloga del Instituto Salvador Zubirán, es complicado confirmar la relación entre Covid-19 y disfunciones tiroideas por lo reciente de la pandemia y lo inusual de los estudios de anticuerpos.

Después de semanas de tratamiento, María ha llegado a su dosis idónea de medicamento, y sigue las instrucciones de su nutrióloga, quien le explicó lo que le sucede con una metáfora: “Tu cuerpo es una máquina. Tienes tu ratita y tu ratita va al 100%. Cuando tienes hipotiroidismo, se te baja un 10 o un 20%, y con Hashimoto es un 15%. O sea, por más que tu ratita esté dando su 100%, no significa que es el 100% que necesita tu cuerpo”.

Hoy ella sigue luchando con algo que le ha sido muy difícil: “Es muy rudo sentirte en un cuerpo que no es tuyo, sentir que has perdido el control”, pero confía en que con ayuda de especialistas adecuados podrá irlo superando.

Nunca sabremos si la Mona Lisa sintió algo parecido. Ni siquiera Leonardo da Vinci pudo ser consciente de la importancia de esa glándula, la tiroides, que fue el primero en representar en uno de sus extraordinarios dibujos anatómicos. Quién le iba a decir que hoy, 500 años después de su muerte, un robot que permite la cirugía no invasiva de la tiroides sería bautizado como robot Da Vinci.

En abril de 2021, el Congreso de Nuevo León aprobó una reforma a la Ley Estatal de Salud en la que estableció que las autoridades sanitarias de esa entidad deberán implementar campañas de información sobre la detección oportuna del hipo e hipertiroidismo y sobre sus consecuencias.

A nivel federal, en la Cámara de Diputados sigue pendiente de aprobar una iniciativa que propone incluir en el artículo 3º el diagnóstico y tratamiento oportuno del hipo e hipertiroidismo, convirtiéndolo en materia de salubridad general.

Las implicaciones de ambas iniciativas son ambiguas. Ninguna establece programas ni presupuestos para la detección y tratamiento de disfunciones tiroideas.

De hacerlo, los especialistas advierten que lo deseable sería establecer el tamiz exclusivamente para mujeres en edad fértil que estén buscando un embarazo, mujeres embarazadas, premenopáusicas o menopáusicas y población adulta mayor.

También consideran necesario que médicos de primer contacto puedan realizar el diagnóstico y llevar el tratamiento de los casos más sencillos, para que a los niveles de especialidad lleguen solo los casos más complejos.

La líneas de actuación serían estas: El American College of Physicians recomienda medición de hormonas tiroideas a mujeres mayores de 50 años que tengan algún síntoma de disfunción tiroidea. La Asociación Americana de Tiroides sugiere medir los niveles en sangre de Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) en todos los adultos a partir de los 35 años de edad y cada cinco años en poblaciones de riesgo. Y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos sugiere realizar estas pruebas a los adultos mayores, especialmente mujeres.

Todas esas recomendaciones aparecen en las Guías de Práctica Clínica que los médicos del sector salud utilizan para diagnosticar y tratar las enfermedades tiroideas en México.

Este reportaje fue realizado con el apoyo de la International Women’s Media Foundation (IWMF) como parte de su iniciativa de ¡Exprésate! en América Latina. Edición: Karla Casillas Bermúdez. Ilustraciones: Ivette Espinosa, Gráficas: Diana Chavira.