El pulso de la centralización en la salud

José Ramón Cossío Barragán es abogado. Colimense. Entusiasta de la teoría del derecho y el derecho administrativo. Consultor privado en gestión de riesgos normativos. Autor de un libro sobre Pemex y su naturaleza jurídica. Aprendiendo cada día más del derecho a la salud. Escribo de este tema y algunos otros. Twitter: @Chemoncossio

David J. Sánchez Mejía es abogado del ITAM y maestro en derecho de la salud por la Universidad de Loyola en Chicago. Trabajó en la Suprema Corte, donde se especializó en casos sobre salud. Profesor en la Facultad de Medicina de la UNAM. Conferencista y consultor. Orgullosamente Puma. Twitter: @davosmejia

El pulso de la centralización en la salud
Foto: IMSS.

La prestación de servicios de atención médica en México se organiza a través de un mecanismo institucional de carácter nacional que agrupa a todas las instituciones de este sector, denominado Sistema Nacional de Salud, el cual concentra a las instituciones públicas (federales y locales), así como a las personas físicas y morales de los sectores social y privado que prestan este tipo de servicios.

En el ámbito público, la prestación de este tipo de servicios se encuentra segmentada por lo que pueden clasificarse a partir de las condiciones formales de las personas que los reciben. Por un lado, se encuentran principalmente quienes ostentan el estatuto de “empleado formal” que reciben atención médica de las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) o de las dependencias y entidades federales que cuentan con servicios de salud propios (Pemex, Sedena y Semar). Por otro, se encuentra la “población abierta”, que no recibe atención de ninguna de las anteriores, pero a la que el Estado le presta servicios con la finalidad de garantizar el acceso a servicios de salud bajo criterios de universalidad e igualdad.

A partir de la década de los 80, el gobierno federal descentralizó los servicios médicos dirigidos a la “población abierta”, con la asignación de facultades y la transferencia de infraestructura para los gobiernos de las entidades federativas. La asignación de facultades se hizo en la Ley General de Salud, donde se previó como una obligación para los estados la planeación, organización y desarrollo de sistemas estatales de salud (SESas). Sin dejar de mencionar que la federación coadyuva también en la prestación de servicios para la población sin seguridad social, de manera residual, a través del programa del IMSS creado para ello (Coplamar, Solidaridad, Oportunidades, Prospera y ahora Bienestar) y de la Secretaría de Salud federal mediante los distintos hospitales con los que cuenta.

Lo anterior significa que existe una concurrencia operativa de funciones entre las autoridades federales y locales en materia de salud, y de manera específica en relación con la prestación de servicios médicos para la población abierta, a través de los SESas.

En años más recientes se advirtió que existían discrepancias relevantes entre los diferentes SESas como falta de homogeneidad en la calidad, cobertura y amplitud de los servicios de salud locales. Ello justificó que se contara con un servicio que bajo coordinación federal, garantizara atención médica a quienes se encontraban fuera de la seguridad social, precisamente bajo los criterios de universalidad equidad y no discriminación. Desde 2003, las personas que integran la “población abierta” podían recibir atención médica a través del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular).

Durante el sexenio actual, el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (Insabi) sustituyó en sus funciones al Seguro Popular. Se creó como un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propios, sectorizado en la Secretaría de Salud, con la finalidad de coadyuvar a los estados en la prestación gratuita de servicios de salud.

Así, se otorga a estos la posibilidad de optar por prestarlos de manera directa, en cuyo caso reciben recursos presupuestales por parte de la federación para ello. Por otro lado, los gobiernos estatales podrían optar por llevar a cabo esta facultad a través del Insabi, delegando en dicho instituto la función de organizar, operar y supervisar los servicios médicos gratuitos, y haciendo el estado las aportaciones correspondientes, sobre la base de lo que se establezca en los acuerdos de coordinación.

No obstante el corto periodo de funcionamiento del Insabi, el pasado 4 de febrero de 2022, el presidente anunció un nuevo mecanismo para garantizar servicios de atención médica a la población sin seguridad social. Esta vez el instrumento elegido se ha mal llamado “federalización” de los servicios de salud, respecto del cual no existe una publicación oficial con el plan que la establece. Tlaxcala, Nayarit y Colima fueron los primero tres estados en adherirse a esta idea a través de la firma de convenios. Posteriormente se ha informado sobre el acuerdo con 12 entidades más.

El planteamiento es que las entidades federativas transfieran la prestación de sus servicios de salud a un programa operado por el IMSS (IMSS-Bienestar). Por falta de transparencia efectiva, hasta ahora no existe completa claridad sobre las condiciones en que se hará ésta. De lo dicho en las conferencias y del análisis de los pocos documentos que se han transparentado se entiende que los gobiernos de las entidades federativas se obligan a transferir de manera gratuita la totalidad de su infraestructura, mobiliario, equipo y personal al IMSS. Por su parte, el IMSS no asume obligaciones específicas y concretas en cuanto a los medios a emplear o los resultados a obtener para garantizar la protección de la salud a la población de dichas entidades.

Lo anterior implica un cambio completo y drástico en la forma en que se ha entendido el federalismo operativo en salud y la descentralización de servicios médicos para la población abierta. Contrario a lo que sucedía con el Seguro Popular y luego el Insabi, las entidades federativas que han firmado estos convenios renuncian de manera convencional a la posibilidad de prestar dichos servicios, pues estarán materialmente imposibilitados en el futuro para hacerlo y, por lo tanto, en términos reales realizan una sustitución del garante de los mismos. Lo que el gobierno ha mal llamado “federalización” de los servicios de salud, es en realidad y para todos sus efectos una centralización de éstos, que busca por la vía del convenio regresar las cosas al estado que tenían antes de Miguel de la Madrid y que contrasta con la voluntad del legislador federal plasmada en la Ley General de Salud.
Sin prejuzgar sobre los posibles resultados que esta política pueda traer, se considera que la misma genera cuestionamientos e interrogantes serios en términos normativos.

En primer lugar, nos cuestionamos sobre el carácter de la prescripción contenida en el artículo 9º de la Ley General de Salud. Cuando la ley señala que los gobiernos estatales “planearán, organizarán y desarrollarán en sus respectivas circunscripciones territoriales, sistemas estatales de salud”, ¿se está asignando a dicha conducta el carácter de una facultad o de una obligación? Consideramos que la respuesta correcta es la segunda, en cuyo caso lleva a cuestionar si el Ejecutivo local puede convencionalmente renunciar materialmente a una obligación impuesta por ley.

De ello surge otra interrogante interesante y de gran relevancia. En caso de incumplimientos en la prestación de estos servicios médicos gratuitos, piénsese diagnósticos erróneos, negligencia, falta de atención o desabasto de medicamentos, por mencionar algunos, cuya consecuencia se traduzca en una afectación a la salud del receptor del servicio ¿quién responderá de manera objetiva y directa por dicha actuación irregular?, ¿será el gobierno del estado como facultado originario o el IMSS como nuevo garante de dichos servicios?, ¿será la vía administrativa local o federal la idónea para plantear algún reclamo?

Adicionalmente, no se ha detallado, ni en el discurso semanal, ni en los convenios, la forma en la que se hará la transferencia de infraestructuras, equipos y mobiliario. Se sabe que los gobiernos de los estados deberán cumplir con aquello que su propio marco normativo impone para la desincorporación de bienes públicos, sin embargo, no es claro el instrumento que se utilizará para realizar dicha transferencia, ni lo que ello implica. De esta incertidumbre surgen interrogantes como ¿qué acciones o mecanismos tendrá el gobierno del estado en caso de que el IMSS no preste los servicios o lo haga de manera irregular o con una calidad y cobertura inferiores a los que se tenían?, ¿qué sucedería en caso de que una nueva administración decida cancelar el convenio suscrito y reincorporar a su patrimonio los bienes transferidos?, ¿la transferencia mencionada implica el cambio de propietario o es sólo una autorización de uso revocable?

Por último, no hay precisión o señalamiento formal sobre el papel que adoptaría el Insabi en este nuevo esquema de centralización de servicios de salud. Como se señaló, este instituto fue creado con la finalidad de que pudiera subrogarse en la organización, operación y supervisión de los servicios médicos gratuitos que deben prestar los estados, cuando por convenio así fuere acordado. Sin embargo, bajo el nuevo mecanismo en el que será el IMSS quien concentre esta operación a través de su programa IMSS-Bienestar, ¿qué rol cumplirá el recién creado Insabi? ¿Se justifica su permanencia y estructura orgánica? Cabe recordar que las funciones y atribuciones mencionadas para el Insabi se encuentran previstas en la Ley General de Salud, por ello, en caso de que el instituto adopte una nueva función será necesario modificar la ley para que así se prescriba.

Quizá muchas de las interrogantes aquí planteadas tienen respuesta y han sido analizadas de manera previa por las autoridades que se encuentran implementado esta estrategia. Sin embargo, la falta de existencia de un plan programático formal y documentado dificulta saberlo, pues la escasa información con la que se cuenta es la aportada de manera discursiva por el presidente y el director general del IMSS durante las conferencias de los días martes.

No se debe perder de vista que las normas jurídicas son objetos sociales que obtienen su existencia a partir de su registro documental. Por ello, sería relevante que el gobierno federal formalice dicha estrategia, con la finalidad de que exista certeza sobre la forma en la que se desarrollará, así como de sus objetivos e indicadores de medición, entre otras cosas. Ello permitirá no solo una evaluación social de esta centralización, sino también evitar posibles desviaciones sobre su visión original y conocer a ciencia cierta el pulso de la centralización.

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